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來(lái)源:責(zé)任編輯：yiyi
時(shí)間:2011-6-3 10:01:35
最后還是想談?wù)勀c道準(zhǔn)備的問(wèn)題。這也是國(guó)內(nèi)目前結(jié)腸鏡檢查的單薄環(huán)節(jié)。
更省時(shí)，但卻是絕不容忽視的準(zhǔn)備工作。不必過(guò)多爭(zhēng)論那種藥物或方式更干凈。這應(yīng)該是因人而異的日本都用和爽，但價(jià)格太貴，不符合中國(guó)國(guó)情，終究日本人全民醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)限次無(wú)封頂，每次診療只需付30%費(fèi)用。對(duì)于腸道準(zhǔn)備最重要的結(jié)果—腸道干凈。要做到這種結(jié)果的術(shù)前判斷非常容易，可我有幾個(gè)人去看過(guò)馬桶里患者的大便？工藤教授的橫濱北部病院腸鏡前患者需要提前到達(dá)內(nèi)鏡中心，患者專用的廁所里排便，門口貼有各種形狀大便的照片，標(biāo)出哪種大便是符合檢查要求的患者專用的馬桶邊上有個(gè)按鈕，如果覺(jué)得大便性狀不能確定，可以摁鈴呼叫護(hù)士來(lái)協(xié)助確定。很簡(jiǎn)單的方法和細(xì)節(jié)解決了爭(zhēng)論了很多年的問(wèn)題。關(guān)注細(xì)節(jié)的例子在日本比比皆是上周末和幾個(gè)中國(guó)留學(xué)生喝酒聚餐，大家談到這個(gè)問(wèn)題，都覺(jué)得很感動(dòng)，但接下來(lái)會(huì)覺(jué)得很可怕！
有很多專家學(xué)者卻在反思“單位GDP中國(guó)消耗的石油是日本10倍”這個(gè)可怕的事實(shí)。日本跟隨工藤教授學(xué)習(xí)后的經(jīng)歷讓我意識(shí)到國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)于單人結(jié)腸鏡檢查過(guò)于敬重速度確實(shí)是個(gè)誤區(qū)。這正如中國(guó)正在為經(jīng)濟(jì)總量年內(nèi)有望逾越日本成為世界第二而欣喜時(shí)。
與國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)生過(guò)于強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡操作速度相對(duì)應(yīng)的早期胃腸癌一直較低的診斷率?？赡軙?huì)找到諸如病人數(shù)量多。腸鏡每日下午15~20例）甚至也會(huì)質(zhì)疑日本專家將過(guò)多HGIN算為早癌而提高診斷率，工作壓力大等等借口（筆者所在醫(yī)院每日上午一般胃鏡70~80例。這樣的爭(zhēng)論與質(zhì)疑經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)消化學(xué)會(huì)議的現(xiàn)場(chǎng)。但幾個(gè)月來(lái)在日本學(xué)習(xí)的經(jīng)歷讓我有了新的認(rèn)識(shí)。而將世界知名內(nèi)鏡專家工藤進(jìn)英教授的成果局限于單人結(jié)腸鏡檢查及其速度實(shí)在對(duì)他老人家的誤解。筆者認(rèn)為，工藤教授真正得以享譽(yù)全球的成果應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)大腸Ⅱc病變、命名LST以及確立pitpattern分型。上周有幸參與了工藤教授在日本秋田組織的第19回大腸Ⅱc病變研討會(huì)?？粗敲炊嗑实牟±?，感受著日本內(nèi)鏡及病理專家們現(xiàn)場(chǎng)熱烈、激情地討論，才明白日本消化內(nèi)鏡所以領(lǐng)先世界的真正原因，答案就是會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)最前排最中央的5臺(tái)奧林巴斯最先進(jìn)的光學(xué)顯微鏡（直接連接視頻輸出，可以現(xiàn)場(chǎng)直播。每個(gè)演講病例均需提供相應(yīng)病理組織切片）和幾位白發(fā)蒼蒼的日本病理界前輩。內(nèi)鏡診治水平的提高一定離不開(kāi)病理專家的支持，而我習(xí)慣于追求奧林巴斯最新款的內(nèi)鏡，卻忽略了奧林巴斯最早發(fā)家的產(chǎn)品—顯微鏡。當(dāng)我論壇上熱衷于比較腸鏡速度之時(shí)，日本人卻在測(cè)算早癌浸潤(rùn)的深度（精確到um個(gè)人感覺(jué)，日本內(nèi)鏡及病理專家對(duì)于每個(gè)病例的鉆研和認(rèn)真態(tài)度幾近變態(tài)，以至于每次開(kāi)會(huì)中午只吃盒飯，而且是邊吃邊聽(tīng)課。但可能就是認(rèn)真到變態(tài)的態(tài)度才是技術(shù)快速發(fā)展的源動(dòng)力吧。個(gè)人認(rèn)為，工藤教授有關(guān)depressColorectcancer系列研究效果在若干年后被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)也不必詫異。
因?yàn)樗僮鬟^(guò)程中要隨時(shí)和患者交流甚至開(kāi)玩笑。一般使用咪達(dá)唑侖和解痙劑，鎮(zhèn)靜效果也非常好。正如傳說(shuō)中一樣，工藤教授用了不到10分鐘的時(shí)間就做了三例（只插到回盲部，如無(wú)異常不需治療，則由年輕醫(yī)生退鏡）當(dāng)他邊做邊和我交流的時(shí)候，突然停了下來(lái)，然后讓護(hù)士準(zhǔn)備色素。很詫異，因?yàn)樽屑?xì)看屏幕上的圖像并無(wú)任何異常。思索的過(guò)程中，工藤教授染色、放大、NBI等一系列操作已經(jīng)進(jìn)行，這時(shí)屏幕上顯示的一個(gè)典型的ⅡbpitIIIL病變，僅有3mm大小。隨著他一邊自言自語(yǔ)“adenoma,來(lái)日本的第二天與工藤教授共進(jìn)午餐后就開(kāi)始觀摩他結(jié)腸鏡操作。日本內(nèi)鏡檢查和治療幾乎不用麻醉。還是回到速度與質(zhì)量的問(wèn)題上來(lái)。EMR,一個(gè)漂亮的EMR操作很快完成（最終病理證實(shí)為tubularadenoma因此，如果一定要把速度和工藤聯(lián)系在一起的話，完整的表述應(yīng)該是用最快的速度，最少的痛苦，發(fā)現(xiàn)最小、最早的病變速度是個(gè)熟能生巧的結(jié)果，可要做到后者，則需要認(rèn)真地積累和不斷地思考。工藤教授告訴我迄今為止已操作約130000例結(jié)腸鏡，而最初每例切除標(biāo)本他都要親自進(jìn)行實(shí)體顯微鏡以及病理檢查。想這應(yīng)該是所有成績(jī)的基礎(chǔ)。大腦里同時(shí)浮現(xiàn)的另一個(gè)畫面：日本東北部寒冷的秋田，一個(gè)本來(lái)的外科醫(yī)生卻被安排去做大家都不喜歡的結(jié)腸鏡，默默地、認(rèn)真地做了幾萬(wàn)例后終于發(fā)現(xiàn)了世界上第工一例大腸Ⅱc病變，從此享譽(yù)世界。很多成功的面前似乎都有“耐得住寂寞”故事，可我經(jīng)常只看到輝煌的一面，而忽略了勝利者的堅(jiān)持、執(zhí)著與積累。反思國(guó)內(nèi)目前的醫(yī)學(xué)及學(xué)術(shù)環(huán)境，更多的只有浮躁。另外需要提醒大家的工藤教授遇到某些病例，尤其是乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)扭曲的患者，操作也很困難，有時(shí)需要反復(fù)改變體位，時(shí)間也會(huì)超過(guò)10分鐘，但全部都能成功。所以希望各位同道，尤其是初學(xué)者遇到困難病例一定不要灰心、氣餒，要堅(jiān)持并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，心里可以嘀咕“工藤來(lái)做這個(gè)病人估計(jì)也會(huì)不順利”以我個(gè)人的操作經(jīng)驗(yàn)及日本學(xué)習(xí)的體會(huì)，單人結(jié)腸鏡操作的關(guān)鍵就幾句話：乙狀結(jié)腸是節(jié)點(diǎn)，少推多拉是要點(diǎn)，無(wú)袢進(jìn)鏡是難點(diǎn)，控制氣體是重點(diǎn)這幾點(diǎn)對(duì)于有一定操作經(jīng)驗(yàn)的人應(yīng)該會(huì)有所幫助。而對(duì)于初學(xué)者只有兩個(gè)字，多做！目前所能找到攻略、秘籍幾乎都是針對(duì)中級(jí)選手的對(duì)于初級(jí)者有害無(wú)利。另外值得提醒的不管能否順利完成，對(duì)所經(jīng)過(guò)的腸段，都應(yīng)仔細(xì)觀察，尤其要關(guān)注一些盲區(qū)，如直腸齒狀線附近（建議慣例倒鏡觀察）而對(duì)于可疑病變，不要只聽(tīng)上級(jí)醫(yī)生或助手、護(hù)士的意見(jiàn)，如“沒(méi)什么、一點(diǎn)炎癥而已、快點(diǎn)退吧。等等，一定要相信自己的眼睛，如果有條件，絕對(duì)要進(jìn)行染色、放大及NBI不要為進(jìn)鏡慢而煩惱，也不必因?yàn)榛颊咛弁炊鴳岩勺约?，漏掉病變才是患者最大的痛苦。要始終牢記提高早期胃腸道癌的診斷率，才應(yīng)該是所有內(nèi)鏡醫(yī)生的終極目標(biāo)，也是可以通過(guò)EMRESD等手段完成胃腸癌診治全過(guò)程（搶外科醫(yī)生的飯碗）重要基礎(chǔ)。
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